Mikorra időzítsük a sebészeti beavatkozást cerebrovaszkuláris szövődményekkel társuló, infektív endocarditisben?

2012-01-24

Neurológiai rendellenesség a bal oldali infektív endocarditisek 10-40%-ában jelentkezik, mint komplikáció. Ezzel szemben paradox embolizmusnak tekinthető, amikor jobb oldali infektív endocarditisben szisztémás embólia bekövetkezik. A következő neurológiai események fordulhatnak elő: embóliás cerebrovaszkuláris szövődmény, intra­kra­niális haemorrhagia, ruptúráló mi­ko­tikus aneurizma, TIA, meningitis, encephalopathia és agyi abscessus. A kardiopulmonalis bypass súlyosbíthatja a neurológiai tüneteket a következő okok miatt: heparinizáció és másodlagos agyi haemorrhagia; hipotenzió és cerebrális ödéma a vér-agy gát károsodott területein. Annak a kérdésnek a megválaszolására, hogy cerebrovasz­kuláris komplikációkkal szövődött infektív endocarditis esetén melyik a legmegfelelőbb időpont a sebészi beavatkozásra, egy irodalmi áttekintést végeztek a legjobb evidenciákkal rendelkező vizsgálatok között. Száz olyan értekezést találtak, amelyek megfeleltek a keresési kritériumoknak. Ezek közül 20 rendelkezett a legjobb evidenciákkal. Az evidenciák ugyanakkor ellentmondásosak, ugyanis kontrollált tanulmányok ezek kapcsán nincsenek. A billentyűcsere a neurológiai komplikációktól és a műtét sürgősségétől függ. Az újabb, 2009-es guideline-ok alapján a prevenció, diagnózis és az infektív endocarditis kezelése multi­diszciplinális megközelítést kíván. Az ajánlás szerint a szívműtétet 1-2 hetes antibiotikum-terápia után javasolt elvégezni. Korai sebészeti beavatkozás a következő esetekben indikált: szívelégtelenség (evidenciaszint IB), nehezen uralható fertőzés (evidenciaszint IB), illetve az embóliás események megelőzése céljából (evidenciaszint I B/C). Stroke-ot követően a sebészeti beavatkozással nem szabad késlekedni, ha a kóma, illetve koponya CT-vel az agyi haemorrhagia kizárható. TIA-t vagy tünetmentes cerebrális embóliát követően a műtétet haladéktalanul el kell végezni (evidenciaszint I/B). Intrakra­niális haemorrhagia esetén a beavatkozást legalább 1 hónappal el kell halasztani (evidenciaszint I/C). A proszte­ti­kus billentyű endocarditis műtétjére a natív billentyűt érintő endocarditisre vonatkozó, általános szabályok érvényesek. A műtét előtt valamennyi betegnél szükséges lenne megismételni a koponya CT-t annak érdekében, hogy az agyi infarktus, preoperatív hae­morr­hagiás átalakulását ki lehessen zárni. A hematóma jelenléte idegsebészeti konzultációt igényel, valamint a mikotikus aneurizma kizárása végett az agyi angiográfia elvégzése megfontolandó.

 

Forrás:
Rossi M, Gallo A, et al. What is the optimal timing for surgery in infective endocarditis with cerebrovascular complications? Interact Cardiovasc Thorac Surg 2011. November