Hipertóniás perifériás érbetegek vérnyomáscsökkentése a gyakorlatban

A perifériás érbetegségek (PAD) közé soroljuk a végtagok, hasi zsigerek és a koponyán kívüli erek kóros elváltozásait. Ezek közül számban, gyakoriságban legnagyobb jelentőséggel az aterotrombotikus okra visszavezethető betegségek bírnak. Az utóbbi évtizedek vizsgálatai igazolták, hogy ezek részjelenségei a szervezet teljes érrendszerét érintő atheromatosisnak. Így többnyire megtalálhatjuk a PAD mellett a ko­ro­nária és cerebrális atheromatosis tünetekkel járó vagy tünetmentes formáit is (7, 13).
Ma már tankönyvi adat, hogy ezen szervspecifikus kórképekben az atheromatosis alapfolyamata lényegében azonos, és rizikótényezőik jelentősebb részében sincs eltérés, legfeljebb súlyuk mértékében találhatunk eltolódást. A legfontosabb és leggyakoribb rizikófaktorok: a diabétesz, zsíranyagcsere-zavar, dohányzás és a hipertónia. Valamennyi kóros állapot befolyásolásában rendelkezünk már evidenciákkal, így a hipertónia kezelés tekintetében is. A PAD a kutatás „mostoha gyereke”, gyakran csak a koronária és agyi érbetegségek vizsgálata után ismerjük meg a hatásos terápia bizonyítékait. Ezért tarthatta hosszú ideig magát az a nézet, hogy a PAD-ban nem szabad jelentősen csökkenteni a tenziót, a normálérték felett kell (10-20 Hgmm-rel) tartani a vérnyomást a megfelelő perfúzió biztosítására. Ez a dogma mára megdőlt, a vérnyomás-célértékek egyeznek az egyéb betegek javasolt értékeivel (130/80 Hgmm, illetve nephropathia és proteinuria esetén 125/75 Hgmm).
Egyre több információ gyűlik a PAD-ban leginkább alkalmazandó vérnyomáscsökkentőkről. Így vezető helyre kerültek az angiotenzin konvertáló enzim gátlók (ACEI) és angiotenzin-receptor-blokkolók (ARB), dihidropiridin típusú Ca-antagonisták, az anyagcsere-semleges indapamid vízhajtó, második lépcsőben a centrálisan ható szerek közül kiemelkedtek az imi­dazolin-I1-receptor-agonisták. Speciális esetben adhatjuk a „vazodilatátor típusú” béta-blokkolókat és perifériás alfa-receptor-gátlókat.
A különféle vérnyomáscsökkentő gyógyszercsoportokról, jellemzőikről, kombinációikról, evidenciához vezető alapvizsgálatokról (mozaikszavak) sok alapos magyar és angol nyelvű könnyen megtalálható közlemény olvasható.

Evidenciák és gyakorlat

A PAD előfordulása amerikai adatok szerint a következő: 40-60 év között 3%, 60-70 év között 8%, 70 év felett 19%. Ez magas aránynak tartható különösen, ha figyelembe vesszük, hogy a valós betegek harmada tünetmentes, másik harmada pedig panaszai ellenére sem fordul orvoshoz. Több nemzetközi tanulmány alapján elmondható, hogy a PAD a férfiakban gyakoribb (2×) mint a nőkben. Az életkor növekedésével előfordulása jelentősen növekedik. A teljes populációra vonatkoztatva gyakorisága 3-6% közé tehető.
A hipertóniás férfiakban a PAD előfordulása 2,5×, nőkben 4× gyakoribb a kor előrehaladtával. A PAD-betegek között a hipertónia gyakoribb, a kor növekedésével száma emelkedik, 50-70% közé tehető (Fra­mingham, PARTNERS, Edingburgh, Rotterdam, San Diego) (5, 10, 12, 14).
A PAD jelentősen növeli a perifériás ellenállást, ezáltal a késői szisztolés nyomáshullám visszaverődés miatt a centrális vérnyomást, ami a koronáriabetegség markere (augmentációs index, ASCOT) (15).
A PAD-beteg hipertóniájának kezelése két szempontból jelentős: egyértelműen csökkenti a kardiovaszkuláris mortalitást és morbiditást, illetve lassítja az athero­ma­tosis progresszióját, így a PAD romlását.
Adatokkal jól alátámasztott, hogy a PAD halálozása súlyosságától függően igen jelentős. A 0,6 alatti bo­ka/kar indexű betegek több mint 60%-a 10 év alatt meg­hal (4). A halál oka többnyire kardiális vagy stroke. Így a PAD felismerésének jelentőségét növeli, hogy e két vaszkuláris betegség határozott markere. Gya­kor­latilag a PAD kezelése nagyobb haszonnal kecsegtet a két betegség megelőzésében (1) (I. A ajánlás,), mint magának a PAD progressziójának gátlásában (HOPE, ASCOT).
Adatok támasztják alá, hogy az antihipertenzv kezelés a tenzó csökkentésével elért falfeszülésnek, illetve biomechanikai következményeinek a csökkentésén túl az atheromatosis progresszióját is késlelteti. Ez azonban gyógyszer, illetve gyógyszercsoport függő. A klinikai vizsgálatok és a gyakorlati tapasztalatok alapján bizonyos gyógyszerek előtérbe kerültek a PAD kezelésében. Ma a vérnyomáscsökkentő készítmények százas nagyságrendben kaphatók Magyarországon, nehéz köz­tük eligazodni. Ajánlatos néhány jól megválasztott készítménnyel tapasztalatokat szerezni és azokat hosszú távon alkalmazni a betegek hasznára. Ennyi készítménnyel nem lehet megalapozott gyakorlati tapasztalatot szerezni. A „begyakorolt” készítményről csak újabb „erős” kutatási adatok alapján váltsunk másik gyógyszerekre.
Érvényes a PAD-betegekre is a jelenlegi ajánlásoknak megfelelően a már korán elkezdett kombinációs terápia hatékonyabb volta (9, 11).
A fentieken túl milyen elvárásaink vannak PAD-ban a vérnyomáscsökkentőktől?

• Legyen anyagcsere-semleges (vércukor, diabétesz, vérzsír, húgysav) vagy esetleg ezeket pozitívan befolyásolja (2).
• Csökkentse a szimpatikus túlsúlyt, de semmiképpen sem rontsa.
• Az atheromatosisos alapfolyamatot ne rontsa, vagy inkább javítsa.
• A hemosztázist antitrombotikus irányba befolyásolja vagy semleges legyen.
• Hatékonyan csökkentse a centrális vérnyomást is (15).
• Kevesebb gyógyszert, ritkábban kelljen szedni a compliance javítására.

Meg kell jegyezni, hogy az anyagcsere és bizonyos biokémiai jellemzők a gyakorlatban nehezen kontrollálhatók, el kell fogadnunk a vizsgálatok eredményeit.
Fontos kérdés volt a kritikus végtag-iszkémia határán, vagy azon túl (amikor az összes kompenzációs lehetőség már tartósan, több mint 2 hete kimerült) lehet-e célértékre kezelni a PAD-beteget. Ez mára eldőlt, lehet és kell, ahogy az ajánlásokban szerepel.
Megjegyzésként: elvileg érszűkületes betegnél a bokanyomást nem szabad 50 Hgmm, öregujjnyomást 30 Hgmm alá vinni (a kritikus végtag-iszkémia határa). Ezt a határt jelezné a tenziócsökkentés mellett megjelenő nyugalmi fájdalom. Ilyennel a gyakorlatban azonban nem nagyon találkozunk. Ha mégis észlelnék a keringés romlását, a minél előbbi műtéti vagy intervenciós radiológiai helyreállítás szükséges.
A klinikumban 90-100 Hgmm alatti vérnyomás esetén találkozhatunk olyan beteggel, akinek a meglévő ér­szűkületét ez ronthatja, és mint „vezető tünetként” angiológiára kerülnek beutalásra. Ilyen esetekben gyo­morperforációt, szívinfarktust, AV-blokkot, szepszist t­aláltunk a háttérben. Érdemes megfogadni, hogy sú­lyos végtag-iszkémia és alacsony tenzió esetén az alacsony vérnyomás egyéb okát is keressük.
Ezen elvek és tapasztalat alapján a következő vérnyomáscsökkentőket helyes alkalmazni PAD-ban:

• ACE-gátlók: egyértelműen hatékony vérnyomáscsökkentők számos előnyős tulajdonsággal. A vér­nyomáscsökkentésen túl is csökkentik az athero­matosis progresszióját (EUROPA, PERTINENT, SECURE, TREND). A gyakorlatban leggyakoribb mellékhatásuk a köhögés. A választás két legfontosabb szempontjai: hosszú hatástartam, nagy betegszámú, megfelelő evidenciát szolgáltató tanulmány. Ennek a szempontnak legjobban a perindopril, ramipril és az elérhető kombinációi felelnek meg.
• Angiotenzin-receptor-blokkolók (ARB): lényegében hasonló hatékonyságúak, mint az ACE-gátlók, de drágábbak, ezért elsősorban ACE-gátló mellékhatás (intolerancia) jelentkezése esetén alkalmazzuk (ONTARGET). Saját gyakorlatban első szerként csak diabeteses betegeknek adjuk.
• Kalciumcsatorna-blokkolók közül a nyújtott hatású dihidropiridin származékok a választandók (ASCOT, PREVENT, CAMELOT). Jelentős előnyük az anti­atherogén hatás. Bizonyos társbetegségekben (angina pectoris, Raynaud-szindróma) pozitív hatásuk. A hatóanyagok közül a gyakorlatban leginkább bevált az amlodipin. Néhány mellékhatását (pl. lábszár­ödéma) ACE-gátlóval történő kombinációja csökkentheti.
• Vízhajtók: a hydrochlorotiazid típusúak nem anyagcsere-semlegesek. Előnyösebb választás az inda­pa­mid, amelyet a Magyar Hypertonia Társaság kezelési ajánlása is kiemel a közel anyagcsere-semleges ha­tása miatt. Ezeket elsősorban ACE-gátlókkal kombinációban javasolhatjuk. Jelenleg legszerencsésebb kombinációja a perindoprilal érhető el (9) (HYVET, PROGRESS, ADVENCE).
• Béta-blokkolók: ismert nemkívánatos anyagcsere és perifériás rezisztencianövelő hatásuk. Ez utóbbinak jelentősége a kritikus iszkémia határán levő betegnél merült fel. Kardioszelektív béta-blokkolóknál ezen kedvezőtlen hatás már nem volt igazolható. A di­lemmát feloldották a perifériás értágító hatású készítmények, ezek közül válasszunk: carvediol, ne­bi­volol. Alapvetően koronáriabetegség, lezajlott szívinfarktus, dekompenzáció, magas szívfrekvencia indikálhatja őket (3, 6).

Centrális hatású készítmények közül az szelektív imidazol₁-receptor-agonisták második lépcsőben javasoltak. A rilmenidin és moxonidin anyagcsere-semlegessége és szimpatikus tónust csökkentő hatása előnyös lehet.
Perifériás alfa₁-blokkolók elsősorban vazospasztikus kórképek (Raynaud-szindróma), illetve kísérő prosztata-hipertrófia esetén javasoltak.

Következtetések

Perifériás érbetegségekben a célértékek nem különböznek az egyéb kóros állapotokban ajánlottaktól. Első helyen javasolt készítmények az ACE-gátló kombinálva amlodipinnel (pl. Covercard^®) vagy indapamiddal (pl. Coverex-AS^® Komb). Az ACE-gátlók indokolt esetben helyettesíthetők ARB-vel is. Járulékos indikációk, társbetegségek esetén, illetve ha a beteg nem érte el a kívánatos vérnyomás-célértéket, béta-blokkolók, cent­rálisan ható szerek, perifériás alfa1-blokkolók is adhatók a keringésromlás veszélye nélkül.
A kezelőorvos leghelyesebben akkor jár el, ha néhány, nagy beteganyagon és evidenciákon alapuló gyógyszereket választ, ezekkel tapasztalatokat szerezve kezeli a betegeit. A jól beállított kezelésen csak nagyon határozott és komoly bizonyítékok alapján változtat.
Ha perifériás érbetegnél alacsony vérnyomás mellett nyugalmi fájdalmat észlel, mindig gondolni kell egyéb tenziócsökkenést okozó betegségre is.