A trimetazidin és a többi terápiás alternatíva hatékonyságának összehasonlítása stabil angina pectorisban: hálózati metaanalízis

2012-01-24

Stabil angina pectoris esetén a kezelés célja az isz­kémiás epizódok gyakoriságának és súlyosságának a csökkentése, a miokardiális infarktus és a halál megelőzése. Az európai terápiás irányelvek a gyógyszeres kezelésben első lépésben szívfrekvencia-csökkentő szereket javasolnak, mint például a béta-blokkolók. A dihid­ro­piridin Ca-antagonisták, hosszú hatású nitrátok, a szelektív szívfrekvencia-csökkentők (ivabradin) és a metabolikus szerek, mint a trimetazidin a béta-blokkolók alternatívájaként, vagy második lépésben a béta-blokkolóval kombinációban javasoltak.
A trimetazidin, amelynek indikációs területe a stabil angina pectoris hosszú távú kezelése, kiemelkedik ezek közül mivel úgy rendelkezik additív antianginás és antiiszkémiás hatással a szívfrekvencia-csökkentő szerekkel kombinációban, hogy közben nem befolyásolja a hemodinamikai paramétereket. Additív hatékonysága annak köszönhető, hogy míg a többi antianginás szer, hemodinamikai hatásmechanizmussal az oxigénigény és -kínálat egyensúlyát próbálja javítani a myocardiumban, addig a trimetazidin az iszkémia indukálta metabolikus elváltozások modulálásán keresztül hat a szívizom mitokondriumai szintjén. A szívizom energia-metabolizmusát a szabadzsírsav-oxidáció irányából a sokkal hatékonyabb glükózoxidáció irányába tolja el, közvetlenül növelve ezáltal a sejtek ATP-szintjét, ami a szívizomsejtek számára létfontosságú az integritásuk és kontraktilis képességük megőrzése szempontjából. Egy, 2005-ben végzett Cochrane-metaanalízis már igazolta a trimetazidin hatékonyságát és jó tolerálhatóságát. A jelen metaanalízis célja az volt, hogy megerősítsék a 2005-ös metaanalízis eredményeit, valamint pozícionálják a trimetazidint a többi, nem szívfrekvencia-csökkentő gyógyszerhez viszonyítva.
Összesen 218, 1996 és 2010 között végzett vizsgálatot vettek be legalább 1 hálózati analízisbe. Ezek közül 25 vizsgálatot végeztek trimetazidinnel. A vizsgálatok többsége felmért legalább 1 terheléses paramétert (n=191), az anti­anginás kezelést 145 vizsgálatban monoterápiában, 37 vizsgálatban több szer kombinációjával végezték. A vizsgálatok több mint fele (128) cross-over elrendezésű volt. A kezelés időtartama 1 és 28 hét között váltakozott (medián 4 hét). Összesen 19.028 beteg adatait dolgozták fel. Az egyes vizsgálatokban a betegszámok 5 és 1962 között voltak (medián 30 beteg). A trimetazidin (azonnali felszabadulású [IR], vagy módosított felszabadulású [MR]) adagja 60-140 mg/nap között változott. A további anti­anginás gyógyszercsoportok, amelyeket bevettek az analízisbe, a következők voltak: dihidropiridin Ca-anta­gonisták (amlo­dipin, felodipin IR és SR, isradipin, nicardipin, nifedipin IR és SR, nisoldipin IR és SR), hosszú hatású nitrátok (izoszorbid-mononitrát IR és SR, izoszorbid-dinitrát IR és SR, nitroglicerin SR és tapasz), nicorandil és ranolazin SR.

 

 

A trimetazidin hatékonysága, összehasonlítva placebóval

 

A teljes adatbázist véve alapul, a trimetazidin szignifikánsan javította mind a terheléses (1. ábra), mind a klinikai paramétereket (2. ábra) placebóhoz viszonyítva.

 

 

A trimetazidin hatékonysága, összehasonlítva más antianginás szerekkel

 

Nem volt sem klinikailag, sem statisztikailag szignifikáns különbség a trimetazidin és a többi antianginás szer hatékonysága között, sem a terheléses, sem a klinikai paraméterek tekintetében, attól függetlenül, hogy a trimetazidin hatékonyságát monoterápiában, vagy kombinációban hasonlították össze a többi antianginás szerével.

 

 

Megbeszélés

 

Jelen hálózati analízis eredményei azt mutatták, hogy a terhelés indukálta iszkémiás epizódok kezelésében a trimetazidin legalább olyan hatékony, mint a többi, a szívfrekvenciát nem csökkentő antianginás szer. Valamennyi vizsgált szer szignifikáns, és hasonló mértékű anti­iszké­miás hatékonyságot mutatott mind a terheléses, mind a klinikai paraméterek tekintetében. Az eredmények ugyanakkor megerősítették a trimetazidin hatékonyságát az anginás rohamok megelőzése tekintetében, stabil angina pec­torisban szenvedő betegek esetén. Ezek az adatok megerősítik a korábbi randomizált, kontrollált vizsgálatok, metaanalízisek, és a mindennapi klinikai gyakorlatot tükröző nyílt vizsgálatok eredményeit, amelyek következetesen azt mutatták, hogy a trimetazidin a stabil angina pectoris kezelésének hatékony gyógyszere.
A most közölt eredményeket a trimetazidin hatásmechanizmusának és biztonságossági profiljának, valamint a többszörös hemodinamikai hatású kombinációk korlátozott hatékonyságának az összefüggésében is meg kell vizsgálnunk. Valóban, mivel a trimetazidin az energiatermelést modulálja az iszkémiás szívizom-sejtekben, additív hatással rendelkezik hemodinamikai szerrel kombinációban, anélkül, hogy a hemodinamikai paramétereket befolyásolná. Másrészt, mind a klinikai vizsgálatok mind a mindennapi gyakorlat azt mutatja, hogy a trimetazidin kezelést a betegek széles köre jól tolerálja. Azt is fontos megemlíteni, hogy eltérően számos más kezeléstől, a trimetazidin esetében nem kell tartani nemkívánatos gyógyszer-kölcsönhatásoktól sem.
Mindezeket figyelembe véve, és azt is kihangsúlyozva, hogy a trimetazidin az egyetlen szer, amely közvetlenül az energiatermelést javítja az iszkémiás szívizomban, jelen metaanalízis adatai megerősítik a trimetazidin kezelés fontosságát a klinikai gyakorlatban.

 

Forrás:
Danchin N, Marzilli M, Parkhomenko A, et al. Ribeiro Efficacy Comparison of Trimetazidine with Therapeutic Alternatives in Stable Angina Pectoris: A Network Meta-Analysis. Cardiology 2011; 120: 59–72.